Demande d'inscription | Centre Nos Pilifs

Formulaire d'inscription

Merci de remplir ce questionnaire si vous souhaitez demander une inscription au centre de réadaptation et à l'école Nos Pilifs. Ce formulaire nous aidera à connaitre votre enfant pour pouvoir évaluer le type de groupe adapté et les thérapies à envisager. Ce questionnaire n'implique pas une inscription d'office. Nous n'avons généralement pas de place pour toutes les demandes, malheureusement.

Malheureusement ce formulaire n'est plus disponible.

Prénom de votre enfant

Nom de famille de votre enfant

Prénom et nom de la personne qui introduit la demande et lien avec l'enfant (papa, maman, tante, direction d'école, agent PMS, Susa, ...)

E‑mail d'un parent

E‑mail de la personne qui introduit la demande (si différent de l'e-mail du parent)

Téléphone d'un parent

Téléphone de la personne qui introduit la demande (si différent du parent)

Date de naissance de votre enfant

Jour

Mois

Année

Adresse de l'enfant

Quel centre de référence autisme (CRA) suit votre enfant ?

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic de TSA

Quel est la date du diagnostic ? (Répondez "néant" si pas encore de date)

Quel est le niveau de sévérité d'autisme de votre enfant (DSM5) ?

Vous est-il possible de sortir avec votre enfant (faire des courses, aller dans la famille, ...) ou est-ce compliqué ?

Au niveau du comportement de votre enfant, a-t-il des difficultés à supporter d'être frustré quand il n'a pas ce qu'il veut ? Que fait-il dans ces cas-là ? (crier 2 minutes, crier une heure, frapper, lancer des objets, pleurer, demander un câlin, etc...)

Votre enfant est-il capable de rester assis (au repas, pour faire un jeu, ...) ou aime-t-il bouger sans cesse ? Combien de temps en moyenne peut-il rester assis selon vous ?

Comment fait votre enfant pour vous demander quelque chose ? (utilise quelques mots, demande avec une phrase, demande avec une farde d'image ou une tablette, tire votre main, montre ce qu'il veut, ...)

Au niveau de l'alimentation, votre enfant est-il sélectif ? Aime-t-il particulièrement certains aliments, si oui, lesquels (le croquant, les aliments jaunes, ne mange pas de légumes, n'aime que les nuggets, ...)

Au niveau de ses occupations, qu'est-ce que votre enfant aime faire ? (poupées, puzzles, jeux de société, aligner des objets, jouer avec l'eau, regarder des dessins animés, jouer avec des lettres,...)

Au niveau de l'autonomie quotidienne, que diriez-vous de votre enfant (autonome ou besoin d'aide ou de guidance pour l'habillage/déshabillage, manger, se laver, se brosser les dents, ...)

Votre enfant va-t-il actuellement à l'école ordinaire ? Si oui, laquelle ?

Votre enfant va-t-il actuellement à l'école spécialisée? Si oui, laquelle et en quel type ?

Souhaitez-vous ajouter quelque chose ?

Comment avez-vous entendu parler de nous (un parent, un médecin, internet, ...)

Importation de fichiers

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous transmettre tout document que vous jugeriez utile à la meilleure compréhension de votre enfant.